小儿肾小管性酸中毒

　　小儿肾小管性酸中毒疾病病因

一、发病原因

　　分为原发性和继发性。

　　1.先天因素（25%）：

　　属于常染色体隐性遗传疾病，亦有报告属常染色体显性遗传的先天性远肾单位缺陷，多在婴儿期发病，散发性者可于任何时期发病。

　　2.疾病因素（35%）：

　　可由多种原因引起，继发于先天性遗传病如镰状细胞贫血，马凡氏综合症(Marfansyndrome)及爱唐综合(EhlersDanlossynohome);继发于各种自身免疫性疾病，如全身性系统性红斑狼疮，高免疫球蛋白血症和慢性活动性肝炎等；各种原因造成的钙磷代谢异常，如甲状旁腺功能亢进症，甲状腺机能亢进症等;还可因药物如维生素D中毒，毒物中毒，此外，肾盂肾炎，梗阻性肾疾患也可导致DRTA。

　　二、发病机制

　　根据肾小管受损部位及其病理生理基础分为4型：Ⅰ型为远端肾小管酸中毒(distal renal tubular acidosis，DRTA)又称经典型肾小管酸中毒，Ⅱ型为近端肾小管酸中毒(proximal renal tubular acidosis，PRTA)，Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又称混合型，Ⅳ型肾小管酸中毒是由于先天性或获得性醛固酮分泌不足或肾小管对醛固酮反应不敏感所引起的代谢性中毒和高钾血症，每型探寻 其病因又可分为原发性或继发性肾小管酸中毒。

　　小儿肾小管性酸中毒鉴别诊断

一、鉴别：

　　主要与慢性肾功能衰竭，严重脱水酸中毒，垂体性侏儒症以及肾性尿崩症等病鉴别。

　　小儿肾小管性酸中毒症状诊断

一、症状：

　　1.原发性近端RTA(Ⅱ型) ：近端肾小管对碳酸氢盐再吸收缺陷，多见于男孩，生长缓慢，酸中毒症状，低钠血症症状，患儿食欲不振，常有恶心，呕吐，乏力，便秘，脱水等症状，碳酸氢盐的肾阈值约为18～20mmol/L以下，氯化铵负荷试验时，可排出pH<5.5的酸性尿。

　　2.原发性远端RTA(Ⅰ型) ：远端肾小管分泌H 功能障碍，致使尿液不能酸化，而呈高氯性代谢性酸中毒，为常染色体显性遗传，女孩多见(约70%)，生长发育落后，顽固性佝偻病，可表现骨痛及鸭步态，肾钙化，肾结石，肾绞痛，烦渴，多尿，脱水，低钾血症，高氯血性代谢性酸中毒伴碱性尿或弱酸性尿，氯化铵负荷试验，尿pH不能降至5.5以下为与近端RTA重要不同之点。

　　3.混合型(Ⅲ型) ：兼有Ⅰ型及Ⅱ型的特征，见于婴儿，症状出现早，可在生后1个月即出现症状，多尿明显。

　　4.Ⅳ型：其特点为持续性高血钾及肾源性高氯血性酸中毒，多有某种程度的慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病，肾素分泌减少，醛固酮分泌缺陷，肾酸化功能失调同Ⅱ型，尿碳酸氢盐排泄常为2%～3%，且无其他近端肾小管功能异常，小儿患者可随年龄增长而酸中毒减轻。

　　二、诊断：

　　凡有下列情况者须考虑RTA：

①不明原因的低钾症状，且反复发作；

②不明原因生长发育迟缓，并可除外维生素D缺乏性佝偻病及侏儒症；

③不明原因酸中毒，经一般碱剂治疗不易纠正，而尿pH中性或弱酸性；

④不明原因多次，多尿及脱水，而尿比重及尿糖正常，除外尿崩症及糖尿病者；

⑤难治性脱水酸中毒，有上述情况时可进一步作碳酸氢盐滴定，尿钙，尿磷测定以便确诊。

　　1.远端RTA的诊断

　　除临床症状外，主要根据酸中毒的程度与尿pH不成比例，尿pH持续高于6；肾小球滤过功能正常；尿素氮和血浆肌酐正常，诊断困难者可做简易氯化铵负荷试 验：口服氯化铵0.1/kg，在1h内服完，服后3～8h收集尿，如尿pH不能降至5.5以下为阳性，但小儿尽可能不做此试验，以免加重酸中毒而造成意 外。

　　本病征须与慢性肾功能衰竭，严重脱水酸中毒，垂体性或肾性尿崩症以及呼吸性碱中毒等鉴别。

　　2.近端RTA的诊断

　　高氯血性酸中毒，当轻度酸中毒时，血浆HCO3-浓度高于肾阈值(17～20mmol/L)，尿pH>6，但在酸负荷条件下(氯化铵负荷试验)尿pH可<5.5，当血浆HCO3-浓度增高时，K 由尿中排出增多，以往认为多饮多尿的原因是由低钾血症造成尿浓缩功能不全，近年发现纠正低血钾后多饮多尿仍存在，故考虑可能还有肾小管间质损害参与。

　　小儿肾小管性酸中毒并发症

一、并发症：

　　本病征可单独存在亦可合并于其他多发性肾小管功能障碍，可并发脱水，生长缓慢，低钠血症，高氯性代谢性酸中毒，顽固性佝偻病，肾钙化，肾结石，肾绞痛，多尿，慢性肾功能不全及伴有肾小管及间质疾病等。

　　小儿肾小管性酸中毒检查

一、检查：

　　1.生化检查：五低两高特征， 即低血磷， 低血钾，低二氧化碳结合力， 低血清pH 值， 低血钙(或正常) ， 高血氯， 高血清碱性磷酸酶。

　　2.测定血钾：若为高血钾症可诊断Ⅳ型RTA，若血钾低或正常应测定尿pH并进一步作碳酸氢钠试验，中性磷酸盐试验及硫酸钠试验加以鉴别。

　　3.测定尿铵：目的在于排除近端肾小管酸中毒和非肾性高氯性酸中毒，如尿铵<50mmol/d，应考虑远病肾小管酸中毒。

　　4.X 线检查：骨骼X 线摄片显示活动性佝偻病，骨质疏松，骨龄延迟，或伴有伴病理性骨折，股骨头无菌坏死，泌尿系结石及肾钙化。

　　5.B 超检查：肾脏B 超可存在双肾皮质弥漫性损伤，肾发育不良，双肾积水，双肾输尿管扩张或双肾钙盐沉着。

　　6.超声检查：

　　I 型患儿的肾髓质回声显著增高， 高回声锥体围绕肾窦呈放射状排列， 与皮质分界清晰， 内部呈光亮的细点状回声，后方无声影或淡声影，皮质区和集合系统回声正常，彩色多普勒显示：早期肾血管树仍可较规则地显示至肾小叶间动静脉，随着病程的延长， 肾髓质内沉积物的聚集， 逐渐形成了对血管的压迫， 主要受累的是段动脉和叶间动脉， 弓形动脉以下血流减少重者皮质区血供呈星点状， II 型患肾无一例出现肾钙积。

小儿肾小管性酸中毒一般治疗

　　小儿肾小管性酸中毒西医治疗

一、治疗：

　　由于本病的病因众多，无有效的预防措施。临床表现无特异性，若不注意检测酸碱平衡方面的变化，容易漏诊。多数病例需要长期治疗，甚至需终生治疗。应定期门诊随访测定血的pH值以及碳酸氢盐浓度和尿钙排出量，谨慎调整药物剂量。其预后取决于早期诊断，早期合理治疗和长期坚持规律性治疗。

　　若能早期合理治疗，可预防严重肾钙化和肾功能不全，预后较好。若中断治疗，代谢性酸中毒所致临床症状可复发，则导致肾功能不全或衰竭，预后不良。工矿业中接触铀、镉等应注意防护。其他许多疾病中如维生素D缺乏症可补充维生素D，多发性骨髓瘤、肝豆状核变性等应针对原发病治疗。大部分遗传性代谢紊乱则无特效疗法，仅予对症治疗而已。

　　1.纠正酸中毒

　　主要由于HCO3-缺失较少，故一般病例每公斤体重每日仅需1―3mmol，即6―9g，分3次口服已能控制。对NaHCO3的不同需要量有助于鉴别不同类型的酸中毒。采用Shohl溶液(lL含有枸橼酸钠98g与枸橼酸140g)，ld口服约50―100ml已能使血pH值恢复正常及控制酸中毒。

　　2.纠正电解质紊乱

　　经酸中毒纠正后失钾可消失，但重度失钾者仍需补充KHCO3-枸橼酸钾。失钙较多者可给维生素D及补充钙盐，但应防止血钙过高加重肾钙盐沉着症与肾结石。其余治疗视各种不同原因而异。远曲及近曲小管的混合型(Ⅲ型)，治疗以补充盐皮质激素为主，如氟氢可的松等。

　　3.钾盐补充

　　肾小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由于远端肾小管肾单位H 排泌障碍，H -Na 交换减少，竞争性的K -Na 交换增加，致使排钾过多，造成低钾血症;近端肾小管由于NaHCO3的大量丢失，血浆容量减少，引起继发性醛固酮增多，结果是NaCl重吸收增加，代替丢失的NaHCO3而产生高氯血症酸中毒;吸钠排钾引起明显的低钾血症，因此钾的补充十分重要，当有明显低钾血症时，应先补钾盐再纠正酸中毒，以免诱发低力争上游危相。常含有钾盐的枸橼酸盐合剂，开始剂量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端肾小酸中毒者最大剂量为4～10mmol/(kg·d)方能维持正常血钾浓度。治疗过程中根据病情及血钾浓度调整用量。因氯化钾含有氯离子应慎用。

　　4.钙制剂应用

　　慢性酸中毒可导致尿钙排出增加，妨碍25(OH)D转变为1.25(OH)2D，此外，有些病人胃酸缺乏，影响肠道对钙的吸收，使血钙偏低。低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进，增加磷廓清，血中磷酸盐与钙离子降低则使骨质不能矿化，形成枸偻病;在纠正酸中毒过程中也可出现低钙血症，甚至惊厥。均需要补充钙剂。

　　严重低钙血症可静脉滴入10%葡萄糖酸钙，每次0.5～1.0mg/kg或5～10mg/次加倍稀释后缓慢输注。同时进行心脏监护，心率低于60次/分时则停止注射，以防发生心跳骤停。必要时可间隔6～8h重复使用。一般低钙可口服钙剂，按15mg/kg钙离子补充。

　　5.维生素D治疗

　　慢性酸中毒可影响维生素D及钙代谢，特别在无端肾小管酸中毒并有明显佝偻病时需补充维生素D。它可促进胃肠粘膜和肾小管对钙的吸收，提高血钙浓度，有利于骨的矿化。可选用以下维生素D制剂;

　　(1)普通维生素D2或D3，剂量可自5000～10000U开始，渐加量，个别可高达10万U/d。

　　(2)25(OH)D，50μg/d，或双氢速变固醇0.1～0.2mg/d。

　　(3)1.25(OH)2D，剂量为0.5～1.0μg/d，可收到良好疗效，治疗过程中必须密切监测血钙，开始每周查1次，以后可每月1次。当血钙恢复正常，佝偻病症状减轻时，应减量，以防发生高钙血症及维生素D中毒。

　　6.利尿剂

　　对Ⅰ，Ⅲ型病例可减少肾脏钙盐沉积;对重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氢盐时，不仅可以提高碳酸氢盐的肾阈，减少尿中丢失，还可以减少碱性药物的用量;对Ⅳ型肾小管酸中毒同时使用利尿剂有助于纠正酸中毒和降低血钾浓度。

小儿肾小管性酸中毒辨证论治

小儿肾小管性酸中毒中医治疗

肾精不足：治法：补肾填精。方药：可用补天大造丸、六味地黄丸、左归丸或左归饮等加减。药用熟地、山药、山萸肉、枸杞子、龟板、鹿角胶、杜仲、菟丝子、当归、牛膝、五味子、远志等。诸药合用，能补肾填精，强壮腰膝，益智开窍。

　　2.脾气虚损： 治法：理气健脾。方药：用香砂六君子汤加味。药用党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁、蔻仁、菖蒲、大腹皮、通草。方中六君理气健脾，加蔻仁、菖蒲、大腹皮、通草以加强化浊醒脾之力。如脾湿化热可用黄连温胆汤等加减治疗。

　　3.胃阴亏损：治法：滋养胃阴。方药：用益胃汤、玉女煎或沙参麦冬汤合生脉散加减。药用太子参、麦冬、五味子、沙参、知母、百合、玉竹、生地、牛膝、天花粉、半夏、陈皮等。诸药合用，养阴生津益胃，并有滋养肾阴之作用。

　　4.阴阳两虚：治法：阴阳两补。方药：用金匮肾气丸或地黄饮子加减。药用熟地、麦冬、五味子、山萸肉、制附片、肉桂、巴戟天、肉苁蓉、远志、菖蒲、益智仁、枸杞子、菟丝子等。

　　(以上资料仅供参考，详细请咨询医生)

小儿肾小管性酸中毒一般护理

　　小儿肾小管性酸中毒护理

一、护理：

　　1.肾小管酸中毒严重者需卧床休息。并予以高热量、高蛋白质、多种维生素的清淡饮食。

　　2.病室应保持适宜的温湿度，定时通风换气，在进行各种护理操作过程中，既要严格按照无菌操作进行，同时应注意病人保暖，避免受凉，感冒。

　　3.还应准确记录出入量，做好各项化验检查。出入量是反映机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标，可直接反应病人病情变化，而各项化验检查又为病情诊断提供良好的依据，所以应正确收集血尿等各种标本，及时送检。

小儿肾小管性酸中毒饮食原则

　　小儿肾小管性酸中毒饮食保健

一、饮食保健：

　　适宜饮食：牛奶、鸡蛋、瘦肉、麦淀粉面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心、果汁、茶、青菜水、水果、蔬菜等。少尿期可用葡萄糖、蔗糖、鲜柠檬汁等；多尿期可用各种饮料如果汁、青菜水等。

　　按病情限量进食蛋类、乳类，限水；忌用油脂类及高蛋白食品。按病情限量进食牛奶、鸡蛋或瘦肉等，忌用刺激性食品如酒、咖啡、辣椒等。

　　(以上资料仅供参考，详细请咨询医生。)